Arrêté du 31 décembre 2022 relatif aux modalités de versement des ressources des établissements de santé par les caisses d'assurance maladie ou par la caisse nationale militaire de sécurité sociale - Article 5

I. - S'agissant de l'activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie
1° Les données recueillies en application du I de l'article 4 relatives aux prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale sont valorisées par application des tarifs nationaux, fixés en application des dispositions de l'article L. 162-22-10 du même code, pour déterminer le montant dû par l'assurance maladie. Ces tarifs sont affectés, le cas échéant, des coefficients suivants :

- le coefficient géographique mentionné à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, ci-après désigné « coefficient géographique » ;
- le coefficient fixé en application de l'article L. 162-22-9-1 du même code, ci-après désigné « coefficient prudentiel » ;
- le coefficient mentionné au cinquième alinéa de l'article R. 162-33-5 du même code, ci-après désigné « coefficient relatif aux allègements de charges » ;
- le coefficient mentionné au sixième alinéa de l'article R. 162-33-5 du même code, ci-après désigné « coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux ».

La valorisation s'effectue dans les conditions suivantes, selon la catégorie de prestation :
a) Pour les groupes homogènes de séjour (GHS) et les forfaits respectivement mentionnés aux a et b du 1° de l'article 4 du présent arrêté, le montant dû par l'assurance maladie est déterminé conformément à l'annexe 1 du présent arrêté ;
b) Pour les forfaits mentionnés aux d, i, j et l du 1° du I de l'article 4 :
montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges × coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux × taux de remboursement ;
c) Pour les forfaits mentionnés au h du 1° du I de l'article 4 :
montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges x coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux ;
d) Pour les forfaits mentionnés au e du 1° du I de l'article 4 :
montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges × coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux × taux de remboursement.
Lorsque ces prestations sont dispensées au profit d'un patient pris en charge dans les conditions mentionnées au dernier alinéa du 1° de l'article R. 162-33-1 du code de la sécurité sociale, le tarif est minoré en application de ces dispositions :
montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × (1-taux de minoration) × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges × coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux × taux de remboursement ;
e) Pour les forfaits mentionnés au c du 1° de l'article 4 :
montant dû par l'assurance maladie = tarif ;
2° Les données afférentes aux consultations et actes externes mentionnés au g et k du 1° du I de l'article 4 sont valorisées par les tarifs mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 162-51 du code de la sécurité sociale, pour déterminer le montant dû par l'assurance maladie :
montant dû par l'assurance maladie = tarif × taux de remboursement ;
3° Les données afférentes aux interruptions volontaires de grossesse mentionnées au f du 1° du I de l'article 4 sont valorisées aux tarifs fixés par l'arrêté du 26 février 2016 susvisé dans les conditions suivantes :
montant dû par l'assurance maladie = tarif ;
4° Les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale facturés en sus, mentionnés aux 2° et 3° du I de l'article 4 du présent arrêté, sont valorisés par application des tarifs de responsabilité, fixés en application des dispositions du II de l'article L. 162-16-6 et de l'article L. 165-7 du code de la sécurité sociale, ainsi que, le cas échéant, du taux de remboursement réduit fixé en application des dispositions des articles L. 162-22-7 et L. 162-30-2 du même code ;
5° Les données afférentes aux participations mentionnées au 4° du I de l'article 4 sont valorisées conformément aux dispositions de droit commun définies notamment au I et II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 174-4 du même code, traitant respectivement du ticket modérateur, du ticket modérateur forfaitaire et du forfait journalier hospitalier.
6° Les données afférentes aux actes de télésurveillance sont valorisées conformément aux dispositions de l'arrêté mentionné au second alinéa du 5° du V de l'article 54 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 ;
7° Les données afférentes aux médicaments mentionnées au 5° du I de l'article 4 sont valorisées au prix d'achat du médicament par l'établissement de santé tel que transmis dans les conditions mentionnées à l'article 2 :
montant dû par l'assurance maladie = prix d'achat ;
8° Les données afférentes aux activités mentionnées à l'article L. 162-22-11-1 du code de la sécurité sociale réalisées au profit des patients bénéficiant de l'aide médicale d'Etat en application de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles sont valorisées conformément aux dispositions de l'arrêté du 14 décembre 2011 modifié susvisé ;
9° Les données afférentes aux activités mentionnées à l'article L. 162-22-11-1 du code de la sécurité sociale réalisées au profit des patients bénéficiant des soins mentionnés à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles sont valorisées conformément aux dispositions de l'arrêté du 14 décembre 2011 modifié susvisé.
II. - S'agissant de l'activité de soins de suite et de réadaptation
Compte tenu des dispositions du III de l'article 78 modifié de la loi du 21 décembre 2015 susvisée, les données recueillies dans les conditions définies au II de l'article 4 sont valorisées pour déterminer le montant dû par l'assurance maladie dans les conditions suivantes :
1° Les données afférentes aux activités couvertes par les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale sont valorisées par application des tarifs nationaux, fixés en application des dispositions de l'article L. 162-23-4 du même code, affectés, le cas échéant, du coefficient géographique mentionné au 2° et du coefficient mentionné au 3° du même article, des coefficients mentionnés au III de l'article 78 de la loi du 21 décembre 2015 susvisée, et du taux de remboursement dans des modalités déterminées conformément à l'annexe I de l'arrêté du 17 avril 2018 susvisé ;
2° Les données afférentes aux consultations et actes externes mentionnés au b du 1° du II de l'article 4 du présent arrêté sont valorisées par les tarifs mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 162-51 du code de la sécurité sociale :
montant dû par l'assurance maladie = tarif × taux de remboursement ;
3° Les données afférentes aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale facturées en sus, sont valorisées par application des tarifs de responsabilité, fixés en application des dispositions du II de l'article L. 162-16-6 affectés du coefficient mentionné au II de l'article L. 162-23-6 ainsi que le cas échéant, du taux de remboursement réduit fixé en application des dispositions des articles L. 162-23-6 et L. 162-30-2 du même code.
III. - Dispositions communes aux activités de soins
Les données afférentes aux forfaits mentionnés au 3° du III de l'article 4 sont valorisées par le tarif fixé, dans l'arrêté pris en application de l'article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale pour chaque produit de santé ou acte innovant, dans les conditions suivantes :
montant dû par l'assurance maladie = tarif.