Arrêté du 22 janvier 2019 fixant les modalités d'inscription en vue de pourvoir des emplois de professeur des universités dans les disciplines juridiques, politiques, économiques et de gestion pour le concours national d'agrégation pour l'année 2019 - Article

ANNEXE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
(Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)
ANNÉE 2019

DISCIPLINE :
M., Mme (1)
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : Situation de famille :
Adresse :
Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel :
Adresse électronique :
Titres universitaires :
(préciser pour la thèse : le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury)
Participation à titre étranger (2) : OUI □ NON □
Fonctions actuelles : Etablissement d'affectation :
Inscriptions antérieures à ce concours préciser années et résultats obtenus :
Indiquer ci-dessous l'option ou les options retenues pour les épreuves dont la matière est laissée au choix du candidat conformément à l'arrêté du 13 février 1986 :
A M. le recteur de l'académie de, chancelier des universités.
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
A , le
Signature

(1) Rayer la mention inutile.
(2) Cocher la case correspondante.