Accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'Etat - Article

2.3. Bénéficiaires ayants droit

Les ayants droit des bénéficiaires actifs et retraités énumérés ci-après peuvent adhérer aux contrats collectifs dont relèvent ces bénéficiaires :

1. Le conjoint du bénéficiaire actif ou retraité non divorcé ou non séparé de corps judiciairement ;
2. La personne liée au bénéficiaire actif ou retraité par un pacte civil de solidarité ;
3. Le concubin du bénéficiaire actif ou retraité au sens de l'article 515-8 du code civil ;
4. Les enfants ou petits-enfants du bénéficiaire actif ou retraité, et ceux de son conjoint ou de la personne liée à lui par un pacte civil de solidarité ou vivant en concubinage avec lui, dès lors qu'ils sont à charge au sens de l'article 6 du code général des impôts et qu'ils sont :
a) Agés de moins de 21 ans ;
b) Agés de moins de 25 ans, s'ils justifient de la poursuite de leurs études, sont en contrat d'apprentissage ou demandeurs d'emploi ;
c) Reconnus handicapés par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, quel que soit leur âge.

Le conjoint et/ou l'orphelin du bénéficiaire actif ou retraité décédé, titulaires d'une pension de réversion ou d'orphelin, peuvent conserver leur adhésion après le décès du titulaire du contrat collectif.
A titre transitoire, la personne qui bénéficie d'une pension de réversion à la date d'entrée en vigueur du premier contrat collectif conclu par le dernier employeur public de l'Etat de son conjoint décédé en application du présent accord, dispose d'un délai d'un an pour y adhérer. Les organismes complémentaires avec lesquels les contrats collectifs sont conclus ne peuvent pas refuser ces demandes d'adhésion.
Les bénéficiaires ayants droit n'ont pas vocation à recevoir une participation financière directe d'un employeur public de l'Etat. Des mécanismes de solidarité permettant de réduire le montant des cotisations acquittées au titre de la couverture des ayants droit sont prévus à l'article 7.

Article 3
Adhésion obligatoire aux contrats collectifs et cas de dispense d'adhésion à ces contrats

Les bénéficiaires actifs adhèrent obligatoirement, i.e. souscrivent obligatoirement, aux contrats collectifs. Peuvent toutefois se dispenser de cette adhésion obligatoire, sur demande et en fournissant les justificatifs correspondants à leur employeur public de l'Etat :

1. Les agents bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire prévue à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale. La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les agents cessent de bénéficier de cette couverture ;
2. Les agents couverts par un contrat individuel pour la couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident à la date d'entrée en vigueur des premiers contrats collectifs conclus par leur employeur public de l'Etat ou de la prise de fonctions si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date d'échéance du contrat individuel dans la limite de douze mois ;
3. Les agents bénéficiaires d'un contrat de travail à durée déterminée, s'ils bénéficient d'une couverture individuelle ;
4. Les agents bénéficiaires, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de l'un des dispositifs suivants :
a) Dispositifs de couverture collective à adhésion obligatoire mis en place selon l'une des modalités prévues par l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale ;
b) Dispositif de couverture individuelle dit versement santé prévu au I de l'article L. 911-7-1 du code de la sécurité sociale ;
c) Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazière (la CAMIEG) ;
d) Dispositifs de couverture collective dans la fonction publique territoriale ou hospitalière.

Les agents dispensés d'adhésion peuvent à tout moment revenir sur leur décision et adhérer au contrat collectif. Dans ce cas, aucune majoration de cotisation ne peut leur être appliquée.
L'Etat s'engage à inscrire ces éléments dans le projet de décret pris en application de l'article 1er de l'ordonnance du 17 février 2021.

Article 4
Prestations de la couverture collective des frais de santé

Les prestations ouvertes a minima, acte par acte, à chaque bénéficiaire de la couverture collective des frais de santé sont définies en annexe II. Ces prestations sont supérieures aux garanties minimales définies au II de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.
Les bénéficiaires retraités et ayants droit qui ont adhéré à la couverture collective bénéficient de garanties identiques à celles des bénéficiaires actifs.
Les organismes complémentaires avec lesquels les contrats collectifs sont conclus ne peuvent pas appliquer de délai de carence au bénéfice des prestations.
A tout moment, si des évolutions législatives ou règlementaires venaient à s'imposer aux garanties mises en place, celles-ci seraient mises à jour sans remettre en cause les termes de l'accord. Le comité mentionné à l'article 12 se réunit alors dans les meilleurs délais pour décider des adaptations nécessaires.
Les accords conclus en application du présent accord interministériel peuvent améliorer les garanties définies en annexe II.
Ces accords peuvent enfin créer des garanties optionnelles et définissent, le cas échéant, le niveau de la participation de l'employeur public de l'Etat à leur financement.

Article 5
Cotisations des bénéficiaires de la couverture collective des frais de santé

Les cotisations sont exprimées en euros. Elles ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé des bénéficiaires des contrats collectifs. Pour les bénéficiaires actifs et leurs ayants droit, les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'âge.
Pour les bénéficiaires actifs et leurs ayants droit, les cotisations sont calculées à partir d'une cotisation d'équilibre du contrat collectif. Cette cotisation d'équilibre correspond à la somme, rapportée à un bénéficiaire actif :

- du coût total mensuel du financement des garanties prévues à l'article 4 pour l'ensemble des bénéficiaires actifs - appelé cotisation de référence. La cotisation de référence équivaut au coût du panier de soins pour un bénéficiaire actif multiplié par le nombre de bénéficiaires actifs du contrat collectif ;
- du coût de chacun des mécanismes de solidarité prévus aux paragraphes 7.1.2, 7.1.3, 7.2 et 7.3.

Le montant de la cotisation d'équilibre est défini chaque année.
La commission mentionnée à l'article 10 participe au pilotage des évolutions des cotisations.

5.1. Les cotisations des bénéficiaires actifs

Les cotisations des bénéficiaires actifs sont constituées de trois parts :

- une part employeur forfaitaire s'élevant à 50 % de la cotisation d'équilibre et financée par l'employeur public de l'Etat dans les conditions prévues à l'article 6 ;
- une part individuelle forfaitaire s'élevant à 20 % de la cotisation d'équilibre ;
- pour le reste, une part individuelle solidaire représentant pour les bénéficiaires actifs en moyenne 30 % de la cotisation d'équilibre. La part solidaire individuelle est calculée en appliquant un coefficient à la rémunération mensuelle brute du bénéficiaire actif telle que définie dans les cahiers des charges, prise en compte dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale (3).

La cotisation des bénéficiaires actifs mentionnées au paragraphe 2.1 de l'article 2 et qui sont placés dans l'une des situations ou positions n'impliquant pas l'accomplissement effectif de leurs fonctions, est égale à 50 % de la cotisation d'équilibre.

(3) A titre informatif, le plafond mensuel de la sécurité sociale est, pour l'année 2021, fixé à 3 428 €. Il évolue annuellement selon l'évolution générale des salaires.