Article ANNEXE

Je soussigné :
Nom patronymique :
Prénom :
Nom marital ou nom d'usage (éventuellement) :
Date de naissance :
Numéro d'immatriculation de l'éducation nationale (NUMEN) :

Grade : Echelon : A compter du :
Section du Conseil national des universités :
affecté à (nom de l'établissement d'affectation) : ,
exerçant les fonctions suivantes, ouvrant droit à la procédure spécifique d'avancement de grade (cocher la case correspondante) :

Président ou directeur d'établissement d'enseignement supérieur.
- Vice-président d'université
- Directeur d'UFR
- Directeur d'école ou d'institut faisant partie des universités
- Directeur adjoint d'établissement d'enseignement supérieur
- Directeur de services communs d'université
- Directeur de la recherche ou des études d'établissement d'enseignement supérieur
- Directeur de centre d'enseignement et de recherche de l'ENSAM
- Chef de département d'IUT
- Directeur de département d'INSA
- Délégué régional pour la recherche et la technologie
- Détaché auprès du ministère des affaires étrangères pour exercer des fonctions à caractère culturel et scientifique, autre que d'enseignement et de recherche
- Titulaire des fonctions prévues à l'article 3 de l'arrêté du 13 septembre 1990 (directeurs scientifiques, experts...)
-dans l'établissement ou le service suivant : ,
déclare opter pour la procédure spécifique d'avancement de grade au titre de la campagne d'avancement 2004.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations produites ci-dessus.

Fait à , le
Signature (obligatoire)