Arrêté du 30 avril 2012 relatif au contenu de l'imprimé utilisable pour la vérification de certaines installations électriques temporaires, aux modifications de l'arrêté relatif aux modalités d'accréditation des organismes chargés des vérifications initiales des installations électriques et sur demande de l'inspection et de l'arrêté relatif aux critères de compétences des personnes chargées d'effectuer les vérifications périodiques des installations électriques - Article Annexe

VERIFICATION DES INSTALLATIONS ELECTRIQUES TEMPORAIRES

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Nom et adresse de l'établissement :

Date de vérification :

Type d'établissement et d'activité :

Nom du vérificateur :

Type et étendue de la vérification :

□ Avec accompagnement

□ Sans accompagnement

Nom et qualité de la personne accompagnant le vérificateur : .....

Caractéristiques de l'installation électrique

Source d'alimentation : □ Réseau de distribution BT □ Source autonome

Caractéristiques de l'alimentation :

Tension : ..... Puissance : ..... Icc : ..... Schéma des liaisons à la terre : .....

Classement des emplacements suivant les influences externes et indice de protection requis : .....

Eclairage de sécurité installé : .....

Code du travail

POINTS EXAMINES

C

NC

SO

N° Obs

R. 4215-3

Protection contre les chocs électriques :

Contacts directs (état de l'isolant des canalisations, des boîtes de connexion et des luminaires) .............................................................

Contacts indirects (mises à la terre, protections différentielles
adaptées au risque) ...................................................

Protection des circuits terminaux par DDR haute sensibilité .................................

R. 4215-5

R. 4215-6

Protection contre les risques de brûlures et d'incendie ...........................................

Choix des appareils de coupure et de protection contre les surintensités (type, calibre, pouvoir de coupure) .........................................................................

R. 4215-7

Dispositifs de sectionnement ...............................................................

R. 4215-8

Coupures d'urgence ......................................................................

R. 4215-9

Mise en œuvre des canalisations fixes et des canalisations souples ........................

R. 4215-10

Identification des circuits et des appareillages, repérage des canalisations et des conducteurs .................................

R. 4215-11

Choix et mise en œuvre des matériels et des canalisations vis-à-vis des conditions d'environnement particulières - IP des matériels ......................................................

R. 4215-12

Conformité des installations dans les locaux à risque d'incendie ............................

R. 4215-12

Conformité des installations dans les locaux à risque d'explosion ...........................

R. 4226-12

Arrêté

Appareils amovibles BT et TBT (conformité, état et raccordement) .......................

R. 4215-17

Arrêté

Installations d'éclairage de sécurité .......................................................

R. 4215-3

R. 4215-8

Tubes lumineux et enseignes HT ............................................................

R. 4215-16

Conformité aux normes des matériels électriques ayant une fonction
de sécurité ...................................................

Dispositions spécifiques à certains établissements ou à certaines
installations ...................................................

MESURAGES ET ESSAIS

□ résistance d'isolement des circuits et des matériels ..............................................................

résistance

□ de la prise de terre ou

□ de la boucle de défaut

ohms ....................................................................................

□ résistance de la continuité des conducteurs de protection .............................................................................

□ essai des dispositifs différentiels résiduels (DDR) ..............................................................................

□ essai de l'éclairage de sécurité ........................

□ essai des dispositifs de coupure d'urgence ........................

N° Obs

OBSERVATIONS

□ Suite au feuillet annexe

□ Installation conforme

□ Installation non conforme (voir les observations ci-dessus)

Visa du vérificateur :

Registre de sécurité :

Nom et qualité de la personne à qui a été remis le rapport : ......................................