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ANNEXE
MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Il est demandé de renseigner une attestation par Point de Livraison (PdL)
1. Informations relatives au client concerné :
Raison sociale / Nom du client :
Référence du contrat :
Nom du site :
Adresse du site :
Point de Livraison :
Nom du gestionnaire du site (1) :
Adresse du gestionnaire du site (1) :
Code NAF client (1) :
Numéro SIRET du client (1) :
Code NAF gestionnaire (1) :
Numéro d'enregistrement au registre des copropriétés (1) :
2. Déclarations du client
Je soussigné, , représentant (2) :
le syndicat des copropriétaires du [adresse]
le bailleur [nom du bailleur]
le gestionnaire d'un établissement ou lieu visé à l'article 10 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité pour 2023 [nom du gestionnaire]
l'État gestionnaire de logements attribués en application des dispositions des articles D2124-75 et D2124-75-1 du code général de la propriété des personnes publiques :

- atteste sur l'honneur appartenir à l'une des catégories de clients mentionnée à (2) l'article 2 / l'article 10 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix de l'électricité pour 2023 ;
- atteste sur l'honneur que le bâtiment dont je suis (2) propriétaire / gestionnaire est affecté à % (3) à (2) usage d'habitation (parties communes et parties privatives) / des espaces de logement et d'hébergement des personnes physiques au sein des établissements et lieux dont je suis gestionnaire (article 10 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité) ;
- m'engage à informer (2) les consommateurs résidentiels / les copropriétaires dudit bâtiment que la société
fournisseur d'électricité, a demandé en leur nom et pour leur compte, les aides versées par l'Etat en application du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022, à les imputer sur les comptes-clients concernés et à utiliser à cette fin les informations fournies dans le présent formulaire (rayer cet alinéa si application de l'article 10 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité).

Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre du décret précité relatives :

- à l'imputation du montant des aides perçues dans les coûts mis à la charge des consommateurs résidentiels éligibles (rayer cet alinéa si application de l'article 10),
- au remboursement des trop-perçus le cas échéant à mon fournisseur d'électricité.

J'ai été informé que la réception de la présente attestation par le fournisseur d'électricité moins de dix (10) jours ouvrés avant les échéances fixées au I et au II de l'article 7 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022 précité entraîne un risque de non-traitement de ma demande.
Nom et qualité du signataire :
Fait le à
Signature

(1) Si applicable
(2) Rayer la (les) mention(s) inutile(s)
(3) En application du I.2°.d) de l'article 7 du décret n° 2022-1763 du 30 décembre 2022.