Annexe

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Version: Mise à jour en retard — 5aa11f4c-3bba-4ff5-b4de-85167267de11
Source: Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 13 juillet 2025 à 10h14
Import Jurisfac: 6 septembre 2026 à 01h14 — e62ef4ce-0d78-45f9-81e1-583a504a3ee6
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Sommaire du texte

Articles et annexes

DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'INSCRIPTION
SUR LA LISTE NATIONALE D'HABILITATION À DIRIGER UN PÔLE

Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) (Nom) ....... (Prénom) , nommé(e) en
qualité de (statut actuel) , titulaire
(ou nommé[e] à titre permanent) depuis le (date) .../.../... et ayant exercé à la date du 1er janvier 2 ... au moins cinq années de fonctions sous un ou plusieurs des statuts suivants : professeur des universités-praticien hospitalier, maître de conférences des universités-praticien hospitalier, praticien hospitalier, praticien des hôpitaux à temps partiel, pharmacien résident (1), déclare être candidat(e) à l'inscription sur la liste nationale d'habilitation à diriger un pôle.
Fait à , le........../........../..........

Signature

Identification

Madame, Mademoiselle, Monsieur (1)
Nom d'usage :
Prénom :
Date de naissance ://
Spécialité :
Etablissement de nomination :

(1) Rayer les mentions inutiles.

Historique

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Évolution juridique

23 août 2008 Version — VIGUEUR

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