Arrêté du 30 décembre 2010 relatif aux conditions d'application de dispositions concernant les prêts ne portant pas intérêt consentis pour financer la primo-accession à la propriété - Article Annexe V

MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR DES RESSOURCES DE L'EMPRUNTEUR
RATTACHÉ À UN FOYER FISCAL OU À SES PARENTS

Je soussigné,............................................................................................., bénéficiant d'une aide de l'Etat
à la constitution de l'apport personnel sous forme d'un prêt ne portant pas intérêt d'un montant de..................,
contracté auprès de..................................................................................................................................,
en vue de financer....................................................................................................................................,
atteste sur l'honneur mon rattachement au foyer fiscal de............................... au titre de l'année....................
Mon revenu fiscal de référence individualisé au sein de ce foyer, sur la base desquelles seront déterminées les modalités de remboursement du prêt sans intérêt, s'élève à :........................................................................... € au titre
de cette même année.
Fait à................................................................., le.......................................................
Cachet et visa de l'établissement de crédit

Signature du bénéficiaire de l'aide

En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à l'organisme mentionné au cinquième alinéa de l'article L. 312-1 du CCH. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit et de l'organisme susmentionné.