Arrêté du 9 août 2016 relatif à la délivrance du brevet d'officier électrotechnicien - Article Annexe X

ATTESTATION DE VALIDATION DU REGISTRE DE FORMATION EN VUE DE LA DÉLIVRANCE DU BREVET D'OFFICIER ÉLECTROTECHNICIEN

Arrêté du 9 août 2016 relatif à la délivrance du brevet d'officier électrotechnicien

(Article 23-5°)

Le présent document atteste que :

This is to attest that

Prénom :

First name

Nom :

Surname

Né (e) le (JJ/ MM/ AAAA) :

Born on

A (lieu de naissance) :

In (birthplace)

Nationalité :

Nationality

N° d'identification du marin :

Seafarer's number

Durant une période de service en mer en tant que surnuméraire, a reçu une formation pratique aux tâches et responsabilités d'un officier électrotechnicien et a acquis une expérience y afférente, dont le contenu respecte les exigences de la section A-III/6 du code STCW.

During a seagoing service in a supernumerary capacity, has completed an onboard practical training to the duties and tasks of an electro-technical officier, which meets the requirements of section A-III/6 of the STCW code.

Nom du navire :

Ship's name

Pavillon :

Flag

Numéro OMI :

IMO Number

Nom, prénom, cachet et signature du capitaine :

Name, surname, seal and signature of the Master