Arrêté du 12 juin 2023 relatif aux modalités de justification des conditions d'éligibilité à l'expérimentation d'un prêt ne portant pas intérêt pour financer l'acquisition d'un véhicule dont les émissions de dioxyde de carbone sont inférieures ou égales à 50 grammes par kilomètre ou la transformation d'un véhicule léger à motorisation thermique en véhicule à motorisation électrique - Article

ANNEXE IV
ATTESTATION DU DEMANDEUR D'UN PTZ MOBILITÉ RATTACHÉ AU FOYER FISCAL D'UN OU DES PARENT(S)

Je soussigné(e) M./Mme_______________________, né(e) le __/__/____ à ____________________, atteste qu'au titre des revenus de l'année _______ prise en compte pour l'obtention d'un prêt à taux zéro mobilité, j'étais rattaché(e) au foyer fiscal de mon/mes parent(s).
Je joins à cette attestation sur l'honneur une preuve de cette déclaration, soit l'avis d'imposition ou de non-imposition du foyer fiscal de rattachement.
A ce titre, mon revenu fiscal de référence individualisé au sein de ce foyer, pour cette année _____ était de ___________€.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité. J'ai noté qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose, outre l'ajustement du montant ou des conditions du PTZ mobilité, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ____________, le __/__/____.
Signature du demandeur de PTZ mobilité