Annexe

Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée BAR-TH-172, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur

A/ BAR-TH-172 (v. A62.2) : Mise en place d'une pompe à chaleur (PAC) de type eau/eau ou sol/eau.
*Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) :
Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) :
Référence de la facture :
*Pour les personnes morales, nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
*Adresse des travaux :
Complément d'adresse :
*Code postal :
*Ville :
*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : □ OUI □ NON
*Le logement est une maison individuelle : □ OUI □ NON
*Surface chauffée par la PAC installée (m2) :
Caractéristiques de la pompe à chaleur (PAC) :
*La pompe à chaleur est de type eau/eau ou sol/eau et est installée pour une application :
□ à basse température
□ à moyenne ou haute température

NB : Une application à basse température est une application dans laquelle un dispositif de chauffage des locaux par pompe à chaleur fournit sa puissance calorifique déclarée pour une température de sortie de l'échangeur thermique intérieur de 35 °C.
NB : Une application à moyenne ou haute température est une application dans laquelle un dispositif de chauffage des locaux par pompe à chaleur fournit sa puissance calorifique déclarée pour une température de sortie de l'échangeur thermique intérieur d'au moins 55 °C.
NB : Une solution mixte de chauffage des locaux associe différents types d'émetteurs de chauffage fonctionnant à basse température pour les uns et à moyenne ou haute température pour les autres ; elle est alors considérée comme une application à moyenne ou haute température.

*Classe du régulateur :
*Efficacité énergétique saisonnière (ηs) (en %) :
L'efficacité énergétique saisonnière (ηs) est calculée selon le règlement (EU) n° 813/2013 de la Commission du 2 août 2013.

NB : L'efficacité énergétique saisonnière prise en compte est celle de la pompe à chaleur seule pour les besoins de chauffage des locaux (hors dispositif de régulation).

*Usage couvert par la PAC :
□ Chauffage
□ Chauffage et eau chaude sanitaire
*Une note de dimensionnement a été remise au bénéficiaire : □ OUI □ NON
A ne remplir que si les marque et référence de la pompe à chaleur ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération :
*Marque :
*Référence :
A ne remplir que si les marque et référence du régulateur ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération :
*Marque :
*Référence :

NB : La présente opération n'est pas cumulable avec les opérations relevant de la fiche BAR-TH-148 « Chauffe-eau thermodynamique à accumulation » si la PAC installée au titre de la présente fiche est utilisée pour le chauffage et l'eau chaude sanitaire.

Le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2 du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 5° (dans le cas d'une PAC assurant uniquement le chauffage du logement) ou du 5° et du 6° (dans le cas d'une PAC assurant le chauffage du logement et de l'eau chaude sanitaire) du I de l'article 1er du décret précité.
Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous-traitant par exemple) :
*Nom
*Prénom
*Raison sociale :
*N° SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _