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Article Annexe I

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Version
Mise à jour en retard — 1bf7731f-15a9-4956-b60b-fb00d9081aab
Début de validité
27 février 2026
Source
Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 26 février 2026 à 22h08
Import Jurisfac
9 octobre 2026 à 10h55 — be12a813-2d4e-4a0c-b946-30955fa7061b
Page officielle
https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000053582555/2026-10-30
URL permanente
https://droit.jurisfac.org/sources/legi/LEGIARTI000053582555/article-annexe-i/versions/1bf7731f-15a9-4956-b60b-fb00d9081aab/
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ATTESTATION DE SUIVI DE STAGE


Nom de l'organisme :

Adresse :

Date et numéro d'agrément préfectoral :

N° tél. : N° fax :

Mél :

Cas 1. Stage volontaire (art. L. 223-6, alinéa 4, et R. 223-8 du code de la route)

☐ ou

Cas 2. Stage obligatoire pour les conducteurs qui ont commis pendant le délai probatoire une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins trois points (art. L. 223-6 et R. 223-4 du code de la route).

☐ Cas 3. Stage en alternative à la poursuite judiciaire proposé par le procureur de la République ou en exécution d'une composition pénale (2° de l'article 41-1 et 5° de l'article 41-2 du code de procédure pénale).

☐ Cas 4. Peine complémentaire ou obligation imposée dans le cadre du sursis avec mise à l'épreuve (art. 131-5-1 et R. 132-45 du code pénal).

Je soussigné(e) ,

responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément visé ci-dessus, atteste que :

Civilité : Nom de naissance :

Nom d'usage (facultatif) :

Prénoms :

Date de naissance : Lieu de naissance :

Résidant à :

Code postal : Ville :

Numéro de dossier (NEPH) du stagiaire :

a suivi le stage de formation spécifique correspondant au cas visé ci-dessus, qui s'est déroulé du au

à


Rubrique à compléter par le conducteur uniquement dans les cas 2 à 4 :

Ayant commis une infraction au code de la route le :

Heure : Lieu de l'infraction :

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible au lien suivant : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=F8niP9QxTcsyvyjlsv28t8z07XbCaxyWqP6yb6mJnWc=


Notice

□ Cas 1 et Cas 2 : cette attestation doit être transmise par l'organisme dans les quinze jours suivant la fin du stage au préfet du département du lieu du stage.

Pour les stages obligatoires (cas 2), elle doit en complément être transmise au comptable des finances publiques du lieu de commission de l'infraction. En outre, l'intéressé doit adresser à ce comptable une demande de remboursement ou d'interruption de mise en recouvrement, dûment remplie et accompagnée des pièces nécessaires (annexe II). Ce document est fourni par l'organisme chargé de la formation spécifique.

□ Cas 3 : cette attestation doit être transmise par l'intéressé dans les quinze jours suivant la fin du stage au procureur de la République concerné.

□ Cas 4 : cette attestation doit être transmise par le condamné :

- au procureur de la République si le stage est accompli comme peine complémentaire (art. 131-5-1 du code pénal) ;

- au juge d'application des peines ou au service pénitentiaire d'insertion et de probation chargé du suivi de l'obligation, si le stage est imposé dans le cadre du sursis probatoire (articles 132-40 et suivants du code pénal).

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  • CITATION Version publiée au Journal officiel — Article 4

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