Arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie - Article 38

Non-respect des dispositions conventionnelles

Le respect des engagements conventionnels des parties est un des éléments essentiels de l'équilibre conventionnel.

Ainsi, les partenaires conventionnels sont convenus de définir dans le présent titre les situations au cours desquelles un professionnel, qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements, est susceptible de faire l'objet d'un examen de sa situation par les instances paritaires.

Soucieux de préserver les droits des parties, et notamment ceux de la défense, et de moduler les sanctions en fonction de la gravité des faits constatés, les partenaires se sont accordés pour mettre en place le dispositif défini ci-après.

Article 38.1
De l'examen des cas de manquement

En cas de non-respect par un chirurgien-dentiste des règles organisant ses rapports avec l'assurance maladie et notamment les dispositions conventionnelles, une procédure conventionnelle d'examen des manquements conventionnels ou réglementaires est engagée par les parties conventionnelles sur initiative d'une caisse.

Le non-respect des dispositions conventionnelles peut notamment porter sur :

-l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables en dehors des cas autorisés ;

-non-utilisation ou mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l'assurance maladie ;

-non inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ;

-l'utilisation abusive du DE ;

-la facturation d'actes non réalisés ;

-le manquement à l'obligation de fournir un devis préalable conforme à l'annexe 14 de la présente convention lorsqu'il est obligatoire ;

-le non-respect de manière répétée de l'obligation de télétransmission à l'assurance maladie, posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations ;

-le non-respect de façon répétée des honoraires limites de facturation définis par la présente convention ;

-le non-respect de façon répétée de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

-le non-respect de façon répétée du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires perçus ;

-le non-respect de façon répétée des dispositions conventionnelles arrêtées en matière de prévention bucco-dentaire.

La caisse d'assurance maladie peut être saisie par un organisme complémentaire d'assurance maladie lorsqu'il constate un manquement.

Article 38.2
Procédure de sanction

Article 38.2.1
Procédure préalable d'avertissement

Le directeur de la CPAM de rattachement du chirurgien-dentiste adresse, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception, un courrier d'avertissement comportant les éléments permettant de caractériser le non-respect des dispositions de la présente convention.

Cet avertissement doit comporter l'ensemble des anomalies reprochées au professionnel.

Le chirurgien-dentiste dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception de cet avertissement pour modifier sa pratique. Dans le cas du non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, le praticien dispose d'un délai de trois mois à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique.

L'ensemble de la procédure se déroulera en respect des principes énoncés dans la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie.

Article 38.2.2
Relevé de constatation et période de présentation de ses observations par le chirurgien-dentiste

Si, à l'issue d'un délai d'au moins deux mois ou trois mois en cas de non-respect systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation, à compter de la réception du courrier d'avertissement, il est constaté que le chirurgien-dentiste n'a pas modifié sa pratique, le directeur de la CPAM de rattachement du chirurgien-dentiste, pour le compte de l'ensemble des régimes, communique le relevé de constatations au chirurgien-dentiste concerné par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception, avec copie aux présidents des deux sections de la CPD.

Par exception, le délai est porté à huit mois pour les traitements d'orthopédie dento-faciale. Dans ce cas, la pratique est observée uniquement sur les semestres de traitements initiés après la réception du courrier d'avertissement.

La CPAM procédera à ce même envoi et la procédure d'avertissement sera réputée effectuée si, dans un délai de trois ans maximum suivant la réception du courrier d'avertissement, le chirurgien-dentiste a renouvelé les mêmes faits reprochés.

Le relevé détaille les manquements reprochés au chirurgien-dentiste, expose les sanctions encourues et précise les délais de réponse et la possibilité d'entretien et de transmission d'observations écrites prévus aux alinéas suivants.

Le chirurgien-dentiste dispose d'un délai d'un mois à compter de la date de réception du relevé de constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles par lettre recommandée avec accusé de réception et/ ou être entendu à sa demande par le directeur de la CPAM de rattachement ou son représentant. A cette occasion, le chirurgien-dentiste peut se faire assister par un avocat et/ ou un confrère de son choix.

La caisse dresse un compte-rendu d'entretien signé par le directeur et le chirurgien-dentiste à l'issue de l'entretien. L'absence de signature du chirurgien-dentiste ne fait pas obstacle à la poursuite de la procédure.

A l'issue du délai d'un mois à compter de la réception du relevé de constatations ou de l'entretien du chirurgien-dentiste si celui-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, la caisse peut décider :

1° Soit de mettre fin à la procédure engagée à l'encontre du chirurgien-dentiste ; dans ce cas, elle doit nécessairement en aviser le chirurgien-dentiste et la CPD ;

2° Soit de poursuivre la procédure engagée à l'encontre du chirurgien-dentiste ; dans ce cas, la caisse demande au président de la commission paritaire départementale de réunir celle-ci.

Article 38.2.3
Examen par la commission paritaire départementale

La CPD doit se tenir dans un délai maximal de deux mois à compter de l'expiration du délai visé à l'article 38.2.2, prévu pour permettre au chirurgien-dentiste de présenter ses observations écrites et/ ou orales. Ce délai est augmenté d'un mois lorsque la CPD juge nécessaire de recueillir, auprès du praticien concerné, des éléments d'information relatifs à sa pratique médicale et de rendre son avis en formation " chirurgiens-dentistes ".

Le courrier d'avertissement, relevé de constatations, les observations écrites du chirurgien-dentiste, le compte rendu d'entretien le cas échéant, et tout document utile sont joints à l'ordre du jour. L'ensemble de ces documents doivent être transmis aux membres de la CPD au moins quinze jours avant la réunion. Le chirurgien-dentiste est informé de la date de la réunion de la commission.

La commission se prononce en principe sur pièces. Toutefois, le chirurgien-dentiste peut demander à être entendu par la commission pour fournir les explications qu'il juge utile. Il peut se faire assister, s'il le souhaite, d'une personne de son choix, et notamment d'un confrère et/ ou d'un avocat. Il peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense au plus tard trois jours avant la date de la réunion.

Lorsque la CPD juge nécessaire de recueillir, auprès du praticien concerné, des éléments d'information relatifs à sa pratique médicale, les éléments du dossier sont transmis à la formation " chirurgiens-dentistes " de la CPD. Dans un délai minimal de quinze jours précédant la réunion de la formation " chirurgiens-dentistes " de la CPD, le chirurgien-dentiste est invité à être entendu par la commission et à fournir les explications qu'il juge utiles. A cette occasion, il peut se faire assister par un confrère et/ ou un avocat de son choix. Il peut envoyer des observations écrites à la commission en formation " chirurgiens-dentistes " au plus tard trois jours avant la date de la réunion.

La CPD dans la formation retenue (plénière ou " chirurgiens-dentistes ") émet en séance un avis sur la décision à prendre.

L'avis rédigé par le secrétariat de la commission est adressé dans les quinze jours suivant la réunion de la CPD dans la formation retenue (plénière ou " chirurgiens-dentistes ") au président et au vice-président. Il appartient à ces derniers de signer cet avis dans les sept jours suivant sa réception. A l'issue de ces délais l'avis de la CPD dans la formation retenue (plénière ou " chirurgiens-dentistes ") est réputé rendu.

L'avis rendu par la CPD est transmis au chirurgien-dentiste.

Article 38.3
Les mesures encourues

Lorsqu'un chirurgien-dentiste ne respecte pas les dispositions de la présente convention, il peut, après mise en œuvre des procédures prévues au présent titre, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes :

-suspension du droit à des dépassements autorisés (DE, DP) en cas d'abus répétés dûment constatés. La suspension est de trois, six, neuf ou douze mois, suivant l'importance des griefs ;

-suspension de la ou des participations des caisses à la prise en charge des avantages sociaux des chirurgiens-dentistes en bénéficiant. La suspension de la ou des participations des caisses est de un, trois, six, neuf ou douze mois dans le respect du code de la sécurité sociale ;

-suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel.

Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la convention, selon l'importance des griefs.

La mise hors convention de trois mois ou plus entraîne la suppression de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale à celle de la mise hors convention.

Article 38.4
Les condamnations par l'ordre ou les tribunaux

Lorsque le conseil régional ou national ou la chambre régionale ou nationale de l'ordre des chirurgiens-dentistes, ou une autre juridiction, a prononcé à l'égard d'un professionnel une sanction devenue définitive non assortie de sursis :

-d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux ;

-d'interdiction d'exercer,

le professionnel se trouve placé de fait et simultanément hors convention, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire et pour une durée équivalente.

Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard des règles et/ ou des pratiques conventionnelles, les caisses peuvent envisager à l'encontre du professionnel l'une des procédures prévue à l'article 38.2.

Article 38.5
Les dispositions communes

Le directeur de CPAM, agissant pour le compte de l'ensemble des régimes, notifient la décision au professionnel par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception ou de dépôt de cette notification. La notification est motivée, précise les voies et délais de recours dont dispose le chirurgien-dentiste pour contester la décision, ainsi que sa date d'effet qui ne peut intervenir qu'après l'écoulement d'un délai de deux mois à compter de la date de réception de la notification de la décision.

Une copie de la notification est adressée à la CPR et à la CPD. En cas de déconventionnement, la décision est également notifiée à l'UNOCAM.

Article 38.6
Procédure exceptionnelle de déconventionnement

En cas de violation particulièrement grave des dispositions législatives, réglementaires ou des engagements conventionnels justifiant le dépôt d'une plainte pénale par l'organisme de sécurité sociale en application du 4e alinéa de l'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale et entraînant un préjudice financier dépassant huit plafonds mensuels de la sécurité sociale, le directeur de la Caisse du lieu d'exercice du chirurgien-dentiste peut décider de suspendre les effets de la convention, après accord du directeur de l'UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.

Cette suspension provisoire ne peut excéder trois mois.

Préalablement au prononcé de la suspension, le directeur de la caisse notifie au professionnel, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, les faits reprochés et la suspension envisagée.

Le professionnel dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, pour présenter ses observations.

Après réception des observations écrites ou après l'audition du praticien ou à l'issue du délai de quinze jours, le directeur de la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la suspension au professionnel par une décision motivée. A défaut, la procédure est réputée abandonnée.

Simultanément, le directeur de la caisse engage la procédure de déconventionnement dans les conditions définies à l'article 38.2.

Le préalable de l'avertissement décrit à l'article 38.2.1 ne s'applique pas à cette procédure.

Le professionnel dont le conventionnement a été suspendu peut exercer un recours en référé contre la décision du directeur de caisse devant le tribunal administratif.

Article 38.7
Continuité des procédures initiées avant l'entrée en vigueur de la convention

Les procédures conventionnelles en cours à la date d'entrée en vigueur de la présente convention sont examinées au regard des dispositions de la présente convention.

Les sanctions conventionnelles en cours d'exécution au moment de l'entrée en vigueur de la présente convention s'appliquent jusqu'à leur terme.

Fait à Paris, le jeudi 21 juin 2018.

Pour l'Union nationale des caisses d'assurance maladie :
N. REVEL,
directeur général
Et :
Pour l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie :
M. RONAT,
président
Et :
Pour la Confédération nationale des syndicats dentaires :
T. SOULIE,
président
Et :
Pour l'Union dentaire :
P. DENOYELLE,
président