Décret n°2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie) - Article 14

I.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul de la prise en charge des frais de santé de l'assurance maladie prévue à l'article 20-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est identique à celle fixée dans les conditions prévues à l'article R. 160-5 du code de la sécurité sociale ou, le cas échéant, au troisième alinéa de l'article R. 160-21 du même code, à l'exception de celles prévues aux 12° et 13° du même article et R. 160-5 du même code, ainsi que des soins délivrés au centre hospitalier de Mayotte, ou, le cas échéant, dans les conditions prévues au troisième alinéa de l'article R. 160-21 du même code.

II.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul de la prise en charge des frais de santé de l'assurance maladie prévue à l'article 20-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est supprimée dans les cas suivants :

1° Pour certains médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux dans les conditions prévues au premier alinéa de l'article R. 160-8 du code de la sécurité sociale ;

2° Pour les frais d'analyses ou d'examens de laboratoire relatifs au dépistage sérologique de l'infection par le virus de l'immuno-déficience humaine et par le virus de l'hépatite C ;

3° Pour les médicaments mentionnés à l'article R. 5104-109 du code de la santé publique et pour ceux bénéficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation mentionnée au 1° du I de l'article L. 5121-12 du même code ;

4° Pour les frais d'examens de dépistage sous réserve que ces examens soient effectués dans le cadre des programmes mentionnés à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique ;

5° Pour les rentiers mentionnés à l'article L. 371-1 du code de la sécurité sociale en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes et pour les personnes mentionnées à l'article L. 161-1 du même code qui leur sont rattachées ;

6° Lorsque le malade est dans l'un des cas prévus au 3° et au 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, pour les actes, prestations et traitements inscrits sur le protocole de soins prévu à l'article L. 324-1 du même code.

L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ;

7° Dans le cas prévu au 10° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans les conditions prévues à l'article R. 160-14 du même code ; la participation de l'assuré est supprimée pour le suivi de l'affection au titre de laquelle il s'était vu reconnaître le bénéfice du 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, sur la demande de son médecin prescripteur. Cette demande est établie sur l'ordonnance mentionnée à l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale et adressée au service du contrôle médical de la caisse de sécurité sociale de Mayotte. La demande précise l'affection au titre de laquelle l'assuré bénéficiait de l'exonération prévue au 3° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ;

8° A l'occasion de tout acte ou série d'actes inscrits sur la liste mentionnée à l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros.

Pour l'application de ces dispositions, les coefficients ou les tarifs des actes peuvent se cumuler lorsque ces actes sont réalisés dans le même temps, par le même praticien et pour le même patient. Les conditions d'application de ces dispositions sont fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Lorsque le cumul concerne un acte affecté d'un coefficient et un acte affecté d'un tarif, la participation de l'assuré est supprimée lorsque le montant en euros résultant de ce cumul est égal ou supérieur à 120 euros.

La participation de l'assuré n'est ni réduite ni supprimée pour les frais de prothèses dentaires, d'analyses de biologie et d'actes d'anatomo-cyto-pathologie, sauf si ces actes sont dispensés dans le cadre d'une hospitalisation ;

9° Pour les actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons mentionnés dans la liste des actes et prestations pris en charge ou admis au remboursement par l'assurance maladie prévue à l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros ; cette suppression ne dispense pas du versement du montant de la participation due par l'assuré au titre des autres actes pratiqués à l'occasion de la consultation ;

10° Pour les frais d'acquisition des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapés physiques figurant sur la liste prévue par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;

11° Pour les frais afférents à la fourniture du sang humain, du plasma ou de leurs dérivés et du lait humain ;

12° Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l'insémination artificielle. La décision de la caisse de sécurité sociale de Mayotte prononçant la suppression de la participation est prise sur avis conforme du contrôle médical ; à défaut d'entente entre le médecin-conseil et le médecin prescripteur sur les prestations devant bénéficier de la dispense de participation, il est fait appel à un expert dans les conditions prévues à l'article 15. La décision de la caisse fixe la durée de la période d'exonération ;

13° Pour les donneurs mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique, pour les frais d'examens et de traitement prescrits en vue du prélèvement d'éléments ou de la collecte de produits du corps humain, y compris des gamètes, les frais d'hospitalisation ainsi que les frais de suivi et de soins dispensés au donneur en raison du prélèvement ou de la collecte dont il a fait l'objet ;

14° Pour les soins consécutifs aux sévices sexuels subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal, à compter de la date présumée de commission des faits.

Saisie d'une demande de l'assuré, de la victime, de son médecin ou de son représentant légal, ou lorsqu'une enquête de police judiciaire, une instruction préparatoire ou une mesure d'assistance éducative prévue à l'article 375 du code civil a été engagée, la caisse de sécurité sociale de Mayotte sollicite l'avis du contrôle médical sur le principe et la durée de l'exonération prévue à l'alinéa précédent. Le contrôle médical se prononce sur la base des éléments communiqués par le médecin prescripteur et, le cas échéant, de l'expertise médico-psychologique mentionnée à l'article 706-48 du code pénal.

L'exonération est fixée pour la durée du traitement, si nécessaire au-delà de la majorité de la victime, et peut être prolongée dans les conditions prévues à l'alinéa précédent ;

15° Pour les bénéficiaires de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles ;

16° Pour les bénéficiaires des dispositions de l'article L. 331-1 du code de la sécurité sociale ;

17° Pour les frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire mentionné à l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique ;

18° Pour les affiliés bénéficiaires de la législation des pensions militaires, pour eux-mêmes, en ce qui concerne les maladies, blessures ou infirmités différentes de l'affection d'origine militaire ;

19° Pour les assurées âgées de moins de 26 ans :

a) Pour les frais relatifs à une consultation annuelle du médecin ou de la sage-femme donnant lieu à la prescription d'un contraceptif ou d'examens de biologie médicale en vue d'une prescription contraceptive et pour les frais relatifs à une consultation de suivi par un médecin ou une sage-femme la première année d'accès à la contraception ;

b) Pour les frais relatifs aux examens de biologie médicale comportant un dosage du cholestérol total et des triglycérides et une glycémie à jeun, réalisés en vue d'une prescription contraceptive et dans la limite d'une fois par an ;

c) Pour les frais d'acquisition des spécialités pharmaceutiques à visée contraceptive inscrites sur la liste des spécialités remboursables prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ainsi que des dispositifs médicaux à visée contraceptive inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du même code ;

d) Pour les frais relatifs aux actes du médecin ou de la sage-femme donnant lieu à la pose, au changement ou au retrait d'un contraceptif ;

e) Pour les assurés âgés de moins de 26 ans, pour les frais liés aux consultations de prévention en matière de santé sexuelle.

20° Pour les frais d'acquisition de médicaments, lorsque ceux-ci ont pour but la contraception d'urgence ;

21° Pour les frais de transport, lorsque celui-ci est réalisé à la demande d'une unité participant au service d'aide médicale urgente mentionné à l'article L. 6311-1 du code de la santé publique.

III.-Pour les assurés titulaires de l'allocation spéciale pour les personnes âgées prévue à l'article 28 de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002, les taux prévus pour les frais et les médicaments mentionnés aux 4°, 5°, 6° du I du présent article sont limités à 20 %, sauf en ce qui concerne les spécialités pharmaceutiques. En matière de frais de transport, ces assurés sont exonérés de toute participation.

IV.-L'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte.

V.-Le directeur de la caisse de sécurité sociale de Mayotte prend la décision prononçant la suppression de la participation au titre des 6° et 7° du II du présent article après avis du service du contrôle médical. Cette décision est valable pour une durée égale à celle indiquée sur le protocole de soins.

La décision d'exonération peut être renouvelée dans les mêmes conditions à l'expiration de cette période si le malade est toujours reconnu atteint d'une ou des affections mentionnées au 3° ou au 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale. Cette décision est valable pour la durée indiquée sur le protocole renouvelé.

A défaut de durée mentionnée sur le protocole, la décision indique sa durée d'application.

Le directeur de la caisse de sécurité sociale de Mayotte notifie sa décision à l'assuré. En cas de refus de suppression de la participation de l'assuré, la notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le cas où le bénéfice de la suppression est demandé par l'assuré, la caisse est tenue de répondre dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans ce délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de l'assuré.

Les litiges d'ordre médical relatifs au diagnostic ou au traitement de l'affection ou de l'état pathologique sont soumis à la procédure prévue à l'article 15 du présent décret.

Conformément à l’article 2 du décret n° 2023-1425 du 29 décembre 2023, ces dispositions s'appliquent à compter du 1er janvier 2024.