Arrêté du 1er janvier 2024 fixant le modèle de déclaration et les modalités d'information du militaire ou de l'agent civil relevant des articles L. 4122-11 ou L. 4122-13 du code de la défense - Article

ANNEXE
FORMULAIRE DE DÉCLARATION PRÉALABLE À L'EXERCICE D'UNE ACTIVITÉ MENTIONNÉE À L'ARTICLE L. 4122-11 OU L. 4122-13 DU CODE DE LA DÉFENSE

Nom de famille (de naissance) :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Nationalité(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse(s) électronique(s) : @
Adresse(s) postale(s) complète(s) :

Code postal : Ville ou Commune :
Coordonnées téléphoniques : Fixe Mobile :
Fonctions sensibles exercées au cours des dix dernières années au titre desquelles la déclaration est déposée :

Nature et description des missions ou des activités projetées :




Compétences techniques spécialisées susceptibles d'être mises en œuvre dans l'emploi envisagé :



Nom et adresse du siège du futur employeur :


Nom et adresse du lieu d'emploi envisagé :


Nature juridique de l'employeur (institution publique ou entreprise) :


Date et conditions de la première prise de contact avec l'employeur ou les intermédiaires éventuels :

Liens personnels avec les pays concernés :




Voyages réalisés à l'étranger au cours des cinq dernières années :



Identités et fonctions des différents interlocuteurs dans le processus de recrutement :

Informations de carrière fournies à l'employeur potentiel :

Type de contrat ou d'activités rémunérées ou donnant un avantage personnel envisagé :

Durée envisagée du contrat ou des activités rémunérées ou donnant un avantage personnel projetées :

Date envisagée de début du contrat ou des activités rémunérées ou donnant un avantage personnel projetées :

INFORMATIONS PRATIQUES
I. - A qui transmettre la déclaration ?

A votre gestionnaire, au sein de l'armée, de l'administration ou de l'établissement public au sein duquel vous avez occupé des fonctions sensibles, ou, au sein du CEA, au directeur des applications militaires.

II. - Pièces à joindre

□ Copie de la carte nationale d'identité ou du passeport.

III. - Délai de dépôt

Vous devez transmettre le dossier complet de déclaration par voie électronique, postale ou en main propre, au plus tard deux mois avant la date à laquelle il est envisagé d'exercer l'activité projetée.

IV. - Protection des données à caractère personnel

Vous êtes informé que les informations recueillies font l'objet d'un traitement destiné à la gestion des déclarations préalables à l'exercice d'une activité mentionnée à l'article L. 4122-11 ou L. 4122-13 du code de la défense dont le ministre des armées est le responsable de traitement.
Les informations collectées ont un caractère obligatoire.
Vous êtes susceptible de faire l'objet d'une enquête administrative pouvant donner lieu à la consultation des traitements automatisés de données personnelles relevant de l'article 31 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification, en application de l'article 119 de la loi du 6 janvier 1978 précitée, que vous pouvez exercer à l'adresse suivante : ministère des armées, CS 21623, case 44, 60, boulevard du Général-Martial-Valin, 75509 Paris Cedex 15.
Vous ne disposez pas d'un droit d'opposition au traitement de vos données, conformément aux dispositions de l'article 117 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

V. - Sanctions pénales

L'article L. 4122-12 du code de la défense prévoit les dispositions suivantes :
« Le non-respect de l'obligation prévue au I de l'article L. 4122-11 ou de l'opposition prévue au V du même article L. 4122-11 est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. »
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Signature :