Accord relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident et en matière de prévoyance au sein du ministère de l'Europe et des affaires étrangères ainsi que de l'Agence pour l'enseignement français à l'étranger - Article 5

Garanties et prestations en matière de santé

L'organisme complémentaire avec lequel le contrat collectif est conclu ne peut pas appliquer de délai de carence au bénéfice des prestations.

L'organisme complémentaire avec lequel le contrat collectif est conclu ne recueille pas d'informations médicales individuelles auprès des bénéficiaires de la couverture collective.

Le panier de soins socle interministériel - panier de base commun à l'ensemble de la fonction publique d'Etat - est prévu par l'arrêté du 30 mai 2022.

5.1. Garantie France

5.1.1. Garantie panier de soins France

La garantie de base ainsi que les montants de remboursement définis par l'arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais santé, seront repris dans le contrat collectif. L'adhésion à la garantie de base (annexe 1), correspondant au panier de soins interministériel, est obligatoire pour tout agent actif sauf cas de dispenses limitativement énumérés à l'article 3.3 du présent accord.

5.1.2. Garanties optionnelles

Trois garanties optionnelles (annexe 1) seront proposées aux agents rattachés au panier de soins France, qui auront la possibilité de souscrire une option au choix parmi les trois.

Le choix d'une option par l'agent emporte automatiquement adhésion à cette même option de ses ayants droit, affiliés au panier de soins France.

L'agent aura la possibilité de changer d'option, selon les modalités définies par le contrat d'assurance.

Les niveaux de garanties pourront faire l'objet de modifications à la demande de la commission paritaire de pilotage et de suivi (CPPS) donnant lieu à un avenant au contrat d'assurance.

5.2. Garantie panier de soins Etranger

Les agents exerçant leur mission hors du territoire français seront rattachés au panier de soins Etranger (annexe 2).

Lors de leurs séjours en France, les bénéficiaires du panier de soins étranger sont indemnisés de leurs dépenses de frais de santé exposées en France sur la base du panier de soins France.

Le panier de soins étranger est accessible aux ayants droit des agents en mission à l'étranger.

Ces derniers peuvent néanmoins faire le choix de ne pas s'affilier au panier de soins étranger et adhérer au panier de soins France (et souscrire à l'une des trois options du panier de soins France) s'ils restent sur le territoire français pendant la durée de mission de l'agent.

Les conditions de bascule entre l'offre France et l'offre étranger sont déterminées par le contrat d'assurance.

Le taux de remboursement des frais d'hospitalisation et de maternité (y inclus les dépenses liées au suivi de grossesse) est porté de 90 % à 100 % des frais réellement engagés. Cette mesure entre en vigueur à compter du 1^er septembre 2026. Le tableau des garanties, modifié à cet effet, est joint en annexe.

5.3. Maintien des garanties

Les garanties sont maintenues pendant une durée maximum de 12 mois.

Conformément à l'article 26 du décret du 22 avril 2022, en cas de cessation de la relation de travail liant l'agent à son employeur, les garanties sont maintenues à titre gratuit (il ne s'acquitte pas des cotisations) au bénéfice de l'agent et de ses ayants droit pendant une durée maximum de 12 mois. Elle correspond à la période d'indemnisation par l'assurance chômage limitée à :

- la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs sans période d'interruption de plus de deux mois avec le même employeur ;

- la durée de la dernière période d'activité du fonctionnaire, appréciée en mois entiers.

Ce bénéfice est accordé à l'agent sous réserve qu'il soit inscrit comme demandeur d'emploi et indemnisé à ce titre par le régime d'assurance chômage.

Les garanties maintenues sont identiques à celles des bénéficiaires actifs, y compris en cas d'évolution du régime.

Cette couverture sera également maintenue pour leurs ayants droit, s'ils étaient affiliés auparavant.

5.4. Les actions de prévention en santé

Des actions de prévention en santé à destination des bénéficiaires seront mises en œuvre par l'organisme complémentaire avec lequel le contrat collectif sera conclu. Ces actions ne se substituent pas aux actions de prévention que l'employeur met en œuvre au titre de ses obligations en matière de santé et sécurité au travail. Elles devront être mises en œuvre dans un cadre coordonné, en complémentarité avec les dispositifs existants au sein des périmètres concernés.

5.5. Accompagnement social

Les prestations d'accompagnement social à destination des bénéficiaires du contrat collectif seront proposées par l'organisme assureur selon les conditions fixées par le décret du 22 avril 2022.

Par ailleurs, les critères et modalités d'attribution des prestations d'accompagnement social seront déterminées par la CPPS

5.6. Fonds d'aide aux retraités

Un fonds d'aide à destination des bénéficiaires retraités sera mis en place conformément aux dispositions du décret du 22 avril 2022.

Les modalités de mise en œuvre de cette aide seront déterminées par la CPPS.