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Arrêté du 25 février 2004 relatif aux documents établis à l'occasion du suivi des stages de sensibilisation à la sécurité routière. - Article Annexe II

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Mise à jour en retard — 5d34b8ce-21da-46c9-8662-bfce9bc66054
Début de validité
27 février 2026
Source
Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 26 février 2026 à 22h08
Import Jurisfac
9 octobre 2026 à 10h55 — be12a813-2d4e-4a0c-b946-30955fa7061b
Page officielle
https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000053582565/2026-11-01
URL permanente
https://droit.jurisfac.org/sources/legi/LEGIARTI000053582565/article-annexe-ii/versions/5d34b8ce-21da-46c9-8662-bfce9bc66054/
Sommaire du texte

DEMANDE DE REMBOURSEMENT OU D'INTERRUPTION DU RECOUVREMENT D'AMENDE À LA SUITE DU SUIVI DU STAGE DE SENSIBILISATION À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE


Je soussigné(e) (1) ,

Renseignements sur le demandeur :

Adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone fixe : / Téléphone portable :

Courriel : @

ayant suivi un stage de sensibilisation à la sécurité routière, en application des articles R. 223-4 et suivants du code de la route, demande (2) :

□ Le remboursement de l'amende d'un montant de € (3)

ou

□ L'interruption de l'action en recouvrement de l'amende (4).

Fait à, le .

Signature du demandeur :


Notice


Conformément à l'article R. 223-8 du code de la route, l'usager dispose d'un délai de quinze jours pour transmettre au comptable des finances publiques la demande de remboursement de l'amende acquittée. Ce délai court à compter de la fin du stage de sensibilisation ou de la date de délivrance de l'attestation de stage, si celle-ci est postérieure. Les pièces justificatives listées ci-après doivent être transmises à l'appui de la demande de remboursement. Par ailleurs, dans le cadre de l'instruction du dossier, le comptable des finances publiques peut solliciter toute autre pièce complémentaire qui s'avérerait nécessaire. L'usager dispose d'un délai de trente jours pour compléter sa demande. Passé ce délai, en l'absence de réponse de l'usager, le comptable des finances publiques lui notifie le rejet de sa demande.

I. - Je demande le remboursement de l'amende :

1. Documents à fournir dans tous les cas :

- une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'intérieur ;

- un relevé d'identité bancaire libellé au nom et à l'adresse du demandeur (5) ;

- une copie de l'attestation de suivi de stage de sensibilisation à la sécurité routière ;

- la date et le mode de paiement de l'amende (6) ;

- la preuve du paiement de l'amende : original de la partie à conserver du timbre-amende, copie du relevé de compte bancaire… ;

- une copie de ma carte nationale d'identité ou de mon passeport.

2. Documents complémentaires obligatoires, selon la nature de l'amende :

□ S'il s'agit d'une amende forfaitaire :

- l'avis de contravention ;

ou à défaut et à titre exceptionnel :

- un relevé d'information intégral téléchargeable sur le site https://mespoints.permisdeconduire.gouv.fr ;

- une déclaration sur l'honneur précisant le motif de la perte ou de l'absence de l'avis, qu'aucune demande de remboursement n'a déjà été sollicitée pour l'amende concernée et porter la mention " Toute attestation erronée ou inexacte engage la responsabilité pénale de son auteur, conformément à l'article 441-7 du code pénal ".

J'adresse le dossier complet de demande de remboursement à la direction départementale des finances publiques du département du lieu de commission de l'infraction sauf lorsqu'il s'agit d'une infraction relevée par contrôle automatisé (radars vitesse et dispositifs feux rouges), alors j'adresse le dossier complet de demande de remboursement à la trésorerie du contrôle automatisé à Rennes : TCA, service des remboursements, CS 81239, 35012 Rennes Cedex.

□ S'il s'agit d'une décision judiciaire (amende forfaitaire majorée, jugement ou arrêt, ordonnance pénale…) :

- l'avis d'amende (avis d'amende forfaitaire majorée, relevé de condamnation pénale, etc.).

J'adresse le dossier de demande de remboursement complet au centre des finances publiques mentionné sur l'avis réclamant le paiement de l'amende.

Nota. - Les amendes de composition pénale (suite à une décision judiciaire) ne peuvent faire l'objet d'un remboursement.

II. - Je demande l'interruption de l'action en recouvrement de l'amende :

- l'avis d'amende (amende forfaitaire majorée, relevé de condamnation pénale, etc.) ;

- une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'intérieur ;

- une copie de l'attestation de suivi de stage remise par la personne responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément.

J'adresse le dossier de demande au centre des finances publiques mentionné sur l'avis réclamant le paiement de l'amende.

(1) Nom et prénom(s) du titulaire du permis de conduire en période probatoire et auteur d'une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins 3 points.

(2) Case à cocher.

(3) Voir au dos pièces à fournir.

(4) Voir au dos pièces à fournir.

(5) Si le titulaire du compte n'est pas le demandeur, transmettre les documents suffisants pour justifier de la discordance (copie du livret de famille, par exemple).

(6) Télépaiement, virement, numéraire, chèque…

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