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Article Annexe 1

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Version
Mise à jour en retard — b44bccfa-ecb3-4313-9918-85c556c0523c
Début de validité
1 juin 2026
Source
Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 31 mai 2026 à 21h45
Import Jurisfac
14 octobre 2026 à 03h48 — 7838ea67-9bff-44ab-b6f0-6e666f1e3211
Page officielle
https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000054061838/2026-10-29
URL permanente
https://droit.jurisfac.org/sources/legi/LEGIARTI000054061838/article-annexe-1/versions/b44bccfa-ecb3-4313-9918-85c556c0523c/
Sommaire de cette page

SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL
ATTESTATION DE SUIVI

individuel de l'état de santé

(art L. 4624-1 du code du travail )
ENTREPRISE

Médecin du travail référent

Salarié (e)

Nom de naissance :
Prénom (s) de naissance :

Date de naissance :

Sexe :
Lieu de naissance (code INSEE) :

Poste de travail

Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :
□ Oui, depuis le :

□ Non

Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :
□ Oui, depuis le :

□ Non

Intitulé du poste de travail :

OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)

1.

2.

3.

Date de l'examen ou de la visite

Date : Heure d'arrivée : Heure de départ :

Type d'examen ou de visite (*)

□ Visite d'information et de prévention

□ initiale (art. R. 4624-10)

□ périodique (art. R. 4624-16)

□ Visite de reprise (art. R. 4624-31)

□ Visite à la demande (art. R. 4624-34)

□ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1)

□ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)]

□ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2)

□ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28)

(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude.

□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai

Prochain examen ou visite

A revoir au plus tard le :

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail ).

DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ
□ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur

Notes

Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

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