Arrêté du 28 octobre 2009 relatif à la déclaration préalable à la première prestation de services et aux modalités des épreuves d'aptitude prévues aux articles D. 256-27 et D. 256-28 du code rural - Article Annexe 1

FORMULAIRE DE DÉCLARATION (1)

1. Identité du demandeur
1.1. Nom(s)
1.2. Prénom(s)
1.3. Nationalité(s)
1.4. Sexe
1.5. Date de naissance
1.6. Lieu de naissance Ville Pays
1.7. Coordonnées dans l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (obligatoire)
Adresse
Téléphone (avec les préfixes)
Courrier électronique
1.8. Coordonnées en France (facultatif)
Adresse
Téléphone
Courrier électronique

2. Profession concernée
Faites-vous partie d'un organisme agréé par l'Etat pour la profession d'inspecteur de pulvérisateurs ? (2)
Oui Non
Si oui, veuillez indiquer ses nom et coordonnées, ainsi que votre numéro d'enregistrement

3. Assurance professionnelle
Couverture d'assurance au titre de la responsabilité civile ou autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle pour les actes que vous allez pratiquer sur le territoire français (3).
Nom de la compagnie d'assurance
Numéro du contrat

4. Justificatifs joints à cette déclaration
Photocopie d'une pièce d'identité (à compléter, si cette pièce ne le prévoit pas, d'un document attestant la nationalité du demandeur).
Photocopie du ou des titres de formation
Attestation de l'autorité compétente de l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, certifiant que l'intéressé est légalement établi dans cet Etat et qu'il n'encourt, lorsque l'attestation est délivrée, aucune interdiction même temporaire d'exercer.
Date Signature