Arrêté du 25 juillet 2022 fixant les règles de sécurité et les dispositions techniques applicables aux structures provisoires et démontables - Article Annexe V

MODÈLE D'ATTESTATION DE BON MONTAGE

(Article 38)

Une attestation pour plusieurs ensembles démontables identiques

ÉVÉNEMENT

Nom :

Adresse :

Dates :

ENTREPRISE EN CHARGE DE L'INSTALLATION

Nom :

Adresse :

Courriel :

Téléphone :

Nom et prénom du responsable du montage :

Téléphone :

Fonction dans l'entreprise :

CARACTÉRISTIQUES DE L'ENSEMBLE DÉMONTABLE

Fabriqué par :

Descriptif sommaire et marquage(s) :

Documents et plans utilisés pour l'installation : références, dates, indices, etc. :

LIAISON AU SOL (1) :

- ancrage ;

- haubanage ;

- lestage ;

- autoporté.

VITESSE DE VENT RETENUE (km/h) :

SÉCURISATION DES ÉQUIPEMENTS TECHNIQUES SUSPENDUS (1) :

- réalisée conformément aux dispositions de l'article 26 ;

- sans objet ;

- autre à préciser :

Je, soussigné, (Nom, prénom et fonction)

certifie avoir monté le/les (1) ensemble(s) démontable(s) conformément :

- aux pièces graphiques ;

- à la notice technique et aux plans du fabricant (1) ;

- à la conclusion de la note de calcul (1) ;

- à l'avis sur modèle type ou sur dossier technique (1) ;

- à l'arrêté fixant les règles de sécurité et les dispositions techniques applicables aux structures provisoires et démontables.

Fait à :

Le :

En deux exemplaires originaux

Signature :

(1) Rayer les mentions inutiles.