Arrêté du 31 décembre 2022 relatif aux modalités de versement des ressources des établissements de santé par les caisses d'assurance maladie ou par la caisse nationale militaire de sécurité sociale - Article 5

I.-S'agissant de l'activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie

1° Les données recueillies en application du I de l'article 4 relatives aux prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale sont valorisées par application des tarifs nationaux, fixés en application des dispositions de l'article L. 162-22-10 du même code, pour déterminer le montant dû par l'assurance maladie. Ces tarifs sont affectés, le cas échéant, des coefficients suivants :

-le coefficient géographique mentionné à l'article L. 162-22-3-3 du code de la sécurité sociale, ci-après désigné " coefficient géographique " ;

-le coefficient fixé en application de l'article L. 162-22-3-2 du même code, ci-après désigné " coefficient prudentiel " ;

-le coefficient mentionné au cinquième alinéa de l'article R. 162-33-5 du même code, ci-après désigné " coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux ".

La valorisation s'effectue dans les conditions suivantes, selon la catégorie de prestation :

a) Pour les groupes homogènes de séjour (GHS) et les forfaits respectivement mentionnés aux a et b du 1° de l'article 4 du présent arrêté, le montant dû par l'assurance maladie est déterminé conformément à l'annexe 1 du présent arrêté ;

b) Pour les forfaits mentionnés aux d, i, j et l du 1° du I de l'article 4 :

montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges × coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux × taux de remboursement ;

c) Pour les forfaits mentionnés au h du 1° du I de l'article 4 :

montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges x coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux ;

d) Pour les forfaits mentionnés au e du 1° du I de l'article 4 :

montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges × coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux × taux de remboursement.

Lorsque ces prestations sont dispensées au profit d'un patient pris en charge dans les conditions mentionnées au dernier alinéa du 1° de l'article R. 162-33-1 du code de la sécurité sociale, le tarif est minoré en application de ces dispositions :

montant dû par l'assurance maladie = tarif × coefficient géographique × (1-taux de minoration) × coefficient prudentiel × coefficient relatif aux allègements de charges × coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux × taux de remboursement ;

e) Pour les forfaits mentionnés au c du 1° de l'article 4 :

montant dû par l'assurance maladie = tarif ;

2° Les données afférentes aux consultations et actes externes mentionnés au g et k du 1° du I de l'article 4 sont valorisées par les tarifs mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 162-51 du code de la sécurité sociale , pour déterminer le montant dû par l'assurance maladie :

montant dû par l'assurance maladie = tarif × taux de remboursement ;

3° Les données afférentes aux interruptions volontaires de grossesse mentionnées au f du 1° du I de l'article 4 sont valorisées aux tarifs fixés par l'arrêté du 26 février 2016 susvisé dans les conditions suivantes :

montant dû par l'assurance maladie = tarif ;

4° Les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, mentionnés aux 2° et 3° du I de l'article 4 du présent arrêté, sont valorisés, soit :

a) Au prix d'achat majoré d'une partie de l'écart indemnisable lorsque le prix d'achat est inférieur au tarif de responsabilité ;

b) Au tarif de responsabilité lorsqu'il est inférieur au prix d'achat.

Le prix d'achat et le tarif de responsabilité sont ceux fixés en application des dispositions de l'article L. 162-16-6 et de l'article L. 165-7 du code de la sécurité sociale.

Le cas échéant, cette valorisation intègre le taux de remboursement réduit fixé en application des dispositions des articles L. 162-22-7 et L. 162-30-2 du même code ;

5° Les données afférentes aux participations mentionnées au 4° du I de l'article 4 sont valorisées conformément aux dispositions de droit commun définies notamment au I et II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 174-4 du même code, traitant respectivement du ticket modérateur, du ticket modérateur forfaitaire et du forfait journalier hospitalier.

6° Les données afférentes aux actes de télésurveillance sont valorisées conformément aux dispositions du II de l'article R. 162-95 du code de la sécurité sociale et de l'article 2 de l'arrêté du 16 mai 2023 fixant le montant forfaitaire de l'activité de télésurveillance médicale prise en charge par l'assurance maladie prévu aux II et III de l'article R. 162-95 du code de la sécurité sociale, ainsi que les modulations applicables à ces tarifs et la périodicité de leur révision ;

7° Les données afférentes aux médicaments mentionnées au 5° du I de l'article 4 sont valorisées au prix d'achat du médicament par l'établissement de santé tel que transmis dans les conditions mentionnées à l'article 2 :

montant dû par l'assurance maladie = prix d'achat ;

8° Les données afférentes aux activités mentionnées à l'article L. 162-22-11-1 du code de la sécurité sociale réalisées au profit des patients bénéficiant de l'aide médicale d'Etat en application de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles sont valorisées conformément aux dispositions de l'arrêté du 14 décembre 2011 modifié susvisé ;

9° Les données afférentes aux activités mentionnées à l'article L. 162-22-11-1 du code de la sécurité sociale réalisées au profit des patients bénéficiant des soins mentionnés à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles sont valorisées conformément aux dispositions de l'arrêté du 14 décembre 2011 modifié susvisé.

II.-S'agissant de l'activité de soins médicaux et de réadaptation

Les données recueillies dans les conditions définies au II de l'article 4 sont valorisées pour déterminer le montant dû par l'assurance maladie dans les conditions suivantes :

1° Les données afférentes aux activités couvertes par les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale sont valorisées par application des tarifs nationaux, fixés en application des dispositions de l'article L. 162-23-4 du même code, affectés, le cas échéant, du coefficient géographique mentionné au 2° et du coefficient mentionné au 3° du même article, des coefficients mentionnés au III de l'article 78 de la loi du 21 décembre 2015 susvisée, et du taux de remboursement dans des modalités déterminées conformément à l'annexe I de l'arrêté du 17 avril 2018 susvisé.

Ces tarifs sont affectés, le cas échéant, des coefficients suivants :

- le coefficient mentionné au 2° du I de l'article L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale, ci-après désigné “ coefficient géographique ” ;

- le coefficient mentionné à l'article L. 162-23-5 du même code, ci-après désigné “ coefficient prudentiel ” ;

- le coefficient mentionné au D du III de l'article 78 de la loi du 21 décembre 2015 susvisée, ci-après désigné “ coefficient de spécialisation ” ;

- le coefficient mentionné au quatrième alinéa du II du R. 162-34-5 du code susmentionné, ci-après désigné “ coefficient relatif aux allègements de charges ” ;

- le coefficient mentionné au dernier alinéa du R. 162-34-5 du même code, ci-après désigné “ coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux ”.

La valorisation s'effectue dans les conditions déterminées à l'annexe III du présent arrêté ;

2° Les données afférentes aux consultations et actes externes mentionnés au b du 1° du II de l'article 4 du présent arrêté sont valorisées par les tarifs mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 162-51 du code de la sécurité sociale :

montant dû par l'assurance maladie = tarif × taux de remboursement ;

3° Les données afférentes aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale facturées en sus, sont valorisés, soit :

a) Au prix d'achat majoré d'une partie de l'écart indemnisable lorsque le prix d'achat est inférieur au tarif de responsabilité ;

b) Au tarif de responsabilité lorsqu'il est inférieur au prix d'achat.

Le prix d'achat et le tarif de responsabilité sont ceux fixés en application des dispositions de l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale.

III.-Dispositions communes aux activités de soins

Les données afférentes aux forfaits mentionnés au III de l'article 4 sont valorisées par le tarif fixé, dans l'arrêté pris en application de l'article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale pour chaque produit de santé ou acte innovant, dans les conditions suivantes :

montant dû par l'assurance maladie = tarif.