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Arrêté du 20 décembre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste - Article Annexe 4

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Mise à jour en retard — eebfe13b-030b-4c44-88e0-c6bff5caad58
Début de validité
1 juin 2026
Source
Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 31 mai 2026 à 21h45
Import Jurisfac
14 octobre 2026 à 03h48 — 7838ea67-9bff-44ab-b6f0-6e666f1e3211
Page officielle
https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000054061840/2026-10-29
URL permanente
https://droit.jurisfac.org/sources/legi/LEGIARTI000054061840/article-annexe-4/versions/eebfe13b-030b-4c44-88e0-c6bff5caad58/
Sommaire du texte

Service de santé

au travail en agriculture
Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation

ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement

du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail )
Entreprise

Médecin du travail référent

Salarié (e) ou adhérent volontaire

Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :
Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) :

Poste de travail

Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail :

OU Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers)

1.

2.

3.

DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :

Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail, mentionnés à l'article L. 4624-7, peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil des prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du CT).

DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :

SIGNATURE DU MÉDECIN

 Document délivré :

avec l'attestation de suivi en date du :

avec l'avis d'aptitude en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

Je reconnais avoir bien reçu la proposition du…

SIGNATURE DU TRAVAILLEUR

Notes

Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

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