Jurisfac

Arrêté du 20 décembre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste - Article Annexe 2

Mise à jour en retard

En vigueur depuis le

Consulter à une date

Aujourd’hui Version initiale
Version
Mise à jour en retard — d0990ea8-2ea7-49bf-a451-a45757d33da9
Début de validité
1 juin 2026
Source
Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 31 mai 2026 à 21h45
Import Jurisfac
14 octobre 2026 à 03h48 — 7838ea67-9bff-44ab-b6f0-6e666f1e3211
Page officielle
https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000054061844/2026-10-29
URL permanente
https://droit.jurisfac.org/sources/legi/LEGIARTI000054061844/article-annexe-2/versions/d0990ea8-2ea7-49bf-a451-a45757d33da9/
Sommaire du texte
Service de santé

au travail en agriculture		 AVIS D'APTITUDE

réservé aux travailleurs bénéficiant

d'un suivi individuel renforcé		 Entreprise

Médecin du travail référent

Salarié (e) ou adhérent volontaire

Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :
Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) :

Poste de travail

Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail :

OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers)

1.

2.

3.

Type d'Examen

Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5, R. 717-26-6 CRPM)

Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 717-16-2 CRPM)

Date de l'examen médical ou de la visite

Date : Heure d'arrivée : Heure de départ :

Prochain examen ou visite

A revoir, au plus tard le :

Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 du CT

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail)

DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :

SIGNATURE DU MÉDECIN		 Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur

Je reconnais avoir bien reçu l'avis en date du…

SIGNATURE DU TRAVAILLEUR

Notes

Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

Historique

Comparer deux versions
  1. Version Annexe 2 — MODIFIE
  2. Version Annexe 2 — MODIFIE Comparer avec la précédente
  3. Version Annexe 2 — MODIFIE Comparer avec la précédente
  4. Version Annexe 2 — VIGUEUR Comparer avec la précédente

Corrections de données

  1. Correction des données source
  2. Correction des données source
  3. Correction des données source
  4. Correction des données source
  5. Correction des données source
  6. Correction des données source
  7. Correction des données source
  8. Correction des données source
  9. Correction des données source

Liens sortants

Modifications et abrogations

Liens entrants

Modifications et abrogations

  • MODIFIE Version publiée au Journal officiel — Article 2

Consulter la page officielle