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Arrêté du 20 décembre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste - Article Annexe 3

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Mise à jour en retard — ab08a4c5-9146-46c1-b85f-2bb9086cab76
Début de validité
1 juin 2026
Source
Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 31 mai 2026 à 21h45
Import Jurisfac
14 octobre 2026 à 03h48 — 7838ea67-9bff-44ab-b6f0-6e666f1e3211
Page officielle
https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000054061842/2026-10-29
URL permanente
https://droit.jurisfac.org/sources/legi/LEGIARTI000054061842/article-annexe-3/versions/ab08a4c5-9146-46c1-b85f-2bb9086cab76/
Sommaire du texte

Service de santé

au travail en agriculture
AVIS D'INAPTITUDE

(art. L. 4624-4 du code du travail

et R. 717-24 et R. 717-27-1 du code rural

et de la pêche maritime)
Entreprise

Médecin du travail référent

Salarié (e) ou adhérent volontaire

Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :
Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) :

Poste de travail

Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail :

Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers)

1.

2.

3.

Type d'examen ou de visite

Suivi individuel renforcé :

Examen médical à l'embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5 et R. 717-26-6 CRPM)

Examen médical périodique (art. R. 717-16-2 CRPM)

Visite intermédiaire (art. R. 717-16-2 CRPM)

Visite d'information et de prévention :

initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2 et R. 717-26-6 CRPM)

périodique (art. R. 717-14 CRPM)

Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM)

Visite à la demande (art. R. 717-18 CRPM)

Déclaration d'inaptitude

Mentions obligatoires en application de l'art. R. 717-24 CRPM

Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :

Etude de poste en date du :

Etude des conditions de travail en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise :

Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :

Conclusions et indications relatives au reclassement (art. L. 4624-4 du code du travail )

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail ).


Le CAS ECHEANT,

Cas de dispense de l'obligation de reclassement (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail)

Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et actant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.

"Tout maintien du travailleur dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé"

ou

"L'état de santé du travailleur fait obstacle à tout reclassement dans un emploi"
DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE

SIGNATURE DU MÉDECIN

 Je reconnais avoir bien reçu l'avis en date du …

SIGNATURE DU TRAVAILLEUR

Notes

Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

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