Arrêté du 19 juillet 1954 relatif à la réception des véhicules automobiles - Article Annexe VI

PROCES-VERBAL DE RECEPTION A TITRE ISOLE

Motif de la réception : .....

Il résulte des constatations effectuées le .....

à la demande de M......

que le véhicule ci-dessous décrit :

(1) Dénomination :

(A 1) Précédent numéro d'immatriculation : .....

(B) Date de première immatriculation : ......

(D 1) Marque : ......

(D 2) Type Variante Version : ......

(D 2.1) Code national d'identification du type (en cas de réception CE) : ......

(D 3) Dénomination commerciale : ......

(E) Numéro d'identification ou numéro d'ordre dans la série du type : .......

(F 1) Masse en charge maximale techniquement admissible (kg) : ......

(F 2) Masse en charge maximale admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) : ......

(F 3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat (PTRA) (kg) : .....

(G) Masse en service (G1 + 75) (kg) : ......

(G 1) Poids à vide national (PV) (kg) : ......

Largeur (m) : .........

Longueur (m) : ......

Surface (m²) : .......

(pour PTAC > 3 500 kg et catégorie N1) :

(J) Catégorie internationale : .......

(J 1) Genre national : ......

(J 2) Carrosserie (CE) :

(J 3) Carrosserie (désignation nationale) : ......

(K) Numéro de la réception par type : .......

(P 1) Cylindrée (cm³) : .....

(P 2) Puissance nette maximale (kW) : .......

(P 3) Source d'énergie : ......

(P 6) Puissance administrative (CV) : .....

(Q) Rapport puissance / masse (uniquement pour motocycle) (kW/kg) : .....

(S 1) Nombre de places assises (y compris celle du conducteur) : ......

(U 1) Niveau sonore à l'arrêt (dB[A]) : .....

(U 2) Régime de rotation du moteur lui correspondant (min-¹) : .....

(V 7) CO₂ (g/km) : ......

(V 9) Classe environnementale : ......

satisfait dans les conditions prévues par les arrêtés d'application aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-8, R. 321-20 et R. 413-13 du code de la route, pour la catégorie du véhicule concerné.

Nota (2) : .....

Mentions particulières (3) : ......

Fait à ......

le .......

Pour le préfet et par délégation : ......

Fait à ......

le .......

(signature de l'agent ayant procédé à la réception) : .....

(1) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation.

(2) Noter les éventuelles dérogations ministérielles ou niveaux réglementaires.

(3) Noter les mentions éventuelles à faire apparaître sur le certificat d'immatriculation.