Arrêté du 16 octobre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste - Article Annexe 1
Mise à jour en retard
- En vigueur depuis le
Informations de vérification
- Version
- Mise à jour en retard — b44bccfa-ecb3-4313-9918-85c556c0523c
- Début de validité
- 1 juin 2026
- Source
- Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 31 mai 2026 à 21h45
- Import Jurisfac
- 14 octobre 2026 à 03h48 — 7838ea67-9bff-44ab-b6f0-6e666f1e3211
- Page officielle
- https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000054061838/2026-10-29
- URL permanente
- https://droit.jurisfac.org/sources/legi/LEGIARTI000054061838/article-annexe-1/versions/b44bccfa-ecb3-4313-9918-85c556c0523c/
Sommaire du texte
Texte
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SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |
ATTESTATION DE SUIVI individuel de l'état de santé (art L. 4624-1 du code du travail ) |
ENTREPRISE Médecin du travail référent |
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Salarié (e) |
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Nom de naissance : |
Prénom (s) de naissance : |
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Date de naissance : Sexe : |
Lieu de naissance (code INSEE) : |
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Poste de travail |
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Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : |
□ Oui, depuis le : |
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□ Non |
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Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : |
□ Oui, depuis le : |
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□ Non |
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Intitulé du poste de travail : |
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OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) |
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1. |
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2. |
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3. |
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Date de l'examen ou de la visite |
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Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : |
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Type d'examen ou de visite (*) |
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□ Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-10) □ périodique (art. R. 4624-16) |
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□ Visite de reprise (art. R. 4624-31) |
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□ Visite à la demande (art. R. 4624-34) □ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) □ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] □ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) |
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□ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) |
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(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. |
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□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai |
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Prochain examen ou visite |
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A revoir au plus tard le : |
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NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail . Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail ). |
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DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ |
□ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur |
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Notes
Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.
Historique
Évolution juridique
Corrections de données
Sources créatrices et modificatrices
Liens sortants
Modifications et abrogations
- MODIFIE Version publiée au Journal officiel — Arrêté du 6 mai 2026 - art. 1
Liens entrants
Modifications et abrogations
- MODIFIE Version publiée au Journal officiel — Article 1