Jurisfac

Arrêté du 16 octobre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste - Article Annexe 3

Mise à jour en retard

En vigueur depuis le

Consulter à une date

Aujourd’hui Version initiale
Version
Mise à jour en retard — 4bf5329a-555d-4519-998c-73c25c554936
Début de validité
1 juin 2026
Source
Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 31 mai 2026 à 21h45
Import Jurisfac
14 octobre 2026 à 03h48 — 7838ea67-9bff-44ab-b6f0-6e666f1e3211
Page officielle
https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000054061834/2026-10-29
URL permanente
https://droit.jurisfac.org/sources/legi/LEGIARTI000054061834/article-annexe-3/versions/4bf5329a-555d-4519-998c-73c25c554936/
Sommaire du texte

SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL
AVIS D'INAPTITUDE

(art. L. 4624-4 du code du travail )
ENTREPRISE

Médecin du travail référent

SALARIÉ (E)

Nom de naissance :
Prénom (s) de naissance :

Date de naissance :

Sexe :
Lieu de naissance (code INSEE) :

POSTE DE TRAVAIL

Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :
□ Oui, depuis le :

□ Non

Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :
□ Oui, depuis le :

□ Non

Intitulé du poste de travail :

OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)

1.

2.

3.

TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE

Suivi individuel renforcé :

□ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24)

□ Examen médical périodique (art. R. 4624-28)

□ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28)

Visite d'information et de prévention

□ initiale (art. R. 4624-11)

□ périodique (art. R. 4624-16)

□ Visite de reprise (art. R. 4624-31)

□ Visite à la demande (art. R. 4624-34)

DÉCLARATION D'INAPTITUDE

Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail


Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :

□ Etude de poste en date du :

□ Etude des conditions de travail en date du :

□ Echange avec l'employeur en date du :

□ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise :

Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :

CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4)

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

LE CAS ÉCHÉANT,

CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail )

Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.

□ " Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé "

Où

□ " L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi "

DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN
□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ

Notes

Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

Historique

Comparer deux versions
  1. Version Annexe 3 — MODIFIE
  2. Version Annexe 3 — MODIFIE Comparer avec la précédente
  3. Version Annexe 3 — MODIFIE Comparer avec la précédente
  4. Version Annexe 3 — VIGUEUR Comparer avec la précédente

Corrections de données

  1. Correction des données source
  2. Correction des données source
  3. Correction des données source
  4. Correction des données source
  5. Correction des données source
  6. Correction des données source

Liens sortants

Modifications et abrogations

Liens entrants

Modifications et abrogations

  • MODIFIE Version publiée au Journal officiel — Article 1

Consulter la page officielle