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Arrêté du 16 octobre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste - Article Annexe 2

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Version
Mise à jour en retard — 54fb0395-f621-4a35-9546-bcb6cb678498
Début de validité
1 juin 2026
Source
Direction de l’information légale et administrative (DILA), mise à jour du 31 mai 2026 à 21h45
Import Jurisfac
14 octobre 2026 à 03h48 — 7838ea67-9bff-44ab-b6f0-6e666f1e3211
Page officielle
https://www.legifrance.gouv.fr/loda/article_lc/LEGIARTI000054061836/2026-10-29
URL permanente
https://droit.jurisfac.org/sources/legi/LEGIARTI000054061836/article-annexe-2/versions/54fb0395-f621-4a35-9546-bcb6cb678498/
Sommaire du texte

SERVICE DE PRÉVENTION

ET DE SANTÉ AU TRAVAIL
AVIS D'APTITUDE

réservé aux travailleurs bénéficiant

d'un suivi individuel renforcé
ENTREPRISE

Médecin du travail référent

SALARIÉ (E)

Nom de naissance :
Prénom (s) de naissance :

Date de naissance :

Sexe :
Lieu de naissance (code INSEE) :

POSTE DE TRAVAIL

Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3
□ Oui, depuis le :

□ Non

Intitulé du poste de travail :

Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins)

1.

2.

3.

TYPE D'EXAMEN

□ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24)

□ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28)

DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL

Date : Heure d'arrivée : Heure de départ :

PROCHAIN EXAMEN OU VISITE

A revoir, au plus tard le :

COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).


DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN
□ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur

□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ

Notes

Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 6 mai 2026 (NOR : TRST2611602A), ces dispositions, dans leur rédaction issue de l'arrêté précité, entrent en vigueur le 1er juin 2026.

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